Физическая культура при диабете
Физические нагрузки входят в комплекс современного лечения сахарного диабета, так как они повышают чувствительность тканей к инсулину, усиливая как его действие, так и действие глюкозоснижающих таблеток. Они положительно влияют на липидный обмен и свертывающую систему крови, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы, несколько снижают Повышенное артериальное давление, уменьшают риск развития диабетических макро- и микроангиопатий.
Физические нагрузки способствуют снижению массы тела при ожирении, (если больной не переедает после таких нагрузок, нередко улучшающих аппетит). У пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением установлено, что при повышении физической активности (прогулки слегка ускоренным шагом в течение 30 мин 4-6 раз в неделю) возрастает чувствительность тканей к инсулину даже без снижения избытка массы тела.
По «Стандартам медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом» (2003) Американской диабетической ассоциацией, регулярная физическая активность рекомендована всем больным сахарным диабетом, но с учетом их состояния и сопутствующих заболеваний и хронических осложнений - диабетической нейропатии, ретинопатии, синдрома диабетической стопы. При указанных осложнениях вид, интенсивность и объем физических нагрузок существенно изменяются.
При мышечной работе энергетическим ресурсом служит глюкоза. В первую очередь расходуется та глюкоза, которая в виде гликогена накапливается в мышцах. Затем используется глюкоза, которая в виде гликогена хранится в печени. Если мышцы расходуют глюкозу быстрее, чем она поступает из печени, или резервы гликогена исчерпаны, уровень глюкозы в крови снижается. У здорового человека поджелудочная железа в этом случае выделяет меньшее количество инсулина, что предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы в крови. Естественно, что у больного, которому вводится инсулин, эти процессы не скоординированы. Поэтому физическая нагрузка может вызвать гипогликемию.
Понятие «физические нагрузки» широко: от домашней работы с помощью пылесоса или стиральной машины до генеральной уборки квартиры с мытьем полов, от спокойной прогулки до многочасовой работы на пригородном участке или беге на лыжах.. Физической нагрузкой является и сексуальная активность. Этому виду нагрузки обычно уделяют мало внимания, хотя энерготраты и расход глюкозы при них весьма значительны.
Больной сахарным диабетом может заниматься многими видами любительского спорта. При стабильном течении болезни допустимы пеший туризм, игры с мячом, бадминтон, гимнастические упражнения, плавание, катание на велосипеде, коньках и лыжах (предпочтительно на короткие расстояния) и т. д.
Не рекомендуются связанные с неконтролируемыми ситуациями подводное плавание, альпинизм, авто-, мото- и авиаспорт, а также бокс, борьба, бег на длинные дистанции, лыжные гонки и ряд других видов спорта, требующих высокого напряжения с большими затратами энергии и ее источника - глюкозы.
Имеет значение, с одной стороны, длительность и интенсивность физических нагрузок, с другой -исходный уровень глюкозы в крови, который определяется дозой инсулина или глюкозоснижающих таблетированных препаратов и количеством съеденных углеводов. Имеет значение и тренированность организма: чем она выше, тем экономичнее используется энергия при физических нагрузках особенно спортивных. Установлено, что если эффективность использования энергии у начинающих спортсменов принять за 100%, то у мастеров спорта она составляет 240%.
У последних меньший расход энергии обусловлен профессиональными навыками, позволяющими избегать ненужных движений и приемов.
Для больных сахарным диабетом целесообразны, главным образом, умеренные и дозированные физические нагрузки. Надо учитывать, что если до начала интенсивной или продолжительной нагрузки у больного была умеренная гипергликемия, то можно ожидать положительный эффект в отношении уровня глюкозы в крови. Если же у него была близкая к нормальным показателям концентрация глюкозы в крови, то излишняя нагрузка может привести к гипогликемическим состояниям.
Отсюда вытекает необходимость, во-первых - дозированных физических нагрузок, во-вторых - соответствующих изменений питания для предупреждения возможных гипогликемических состояний.
Американские эндокринологи подчеркивают различия в питании больных сахарным диабетом, получающих инсулин, при внезапных кратковременных физических нагрузках и продолжительных плановых. Интенсивные кратковременные нагрузки, как правило, требуют дополнительного приема быстро усваивающихся углеводов, тогда как длительная умеренная нагрузка требует добавочных доз инсулина и увеличения потребления углеводов, белков и жиров, то есть смешанной пищи. В зависимости от индивидуальных колебаний обмена веществ, одни больные нуждаются в дополнительном приеме пищи до, а другие - после физической нагрузки. Контролем служат уровни гликемии.
При продолжительной плановой нагрузке надо учитывать, что чем она продолжительнее, тем вероятнее возникновение отсроченной гипогликемии в течение нескольких часов после нагрузки. Риск гипогликемии еще более повышается, если физические нагрузки имели место на свежем воздухе. Зная эти обстоятельства, больной должен наметить дополнительный прием пищи через некоторое время после активной работы.
Разработаны ориентировочные, но наглядные представления о влиянии физических нагрузок на уровень глюкозы в крови (таблица ниже).
Ориентировочное влияние физических нагрузок
на уровень глюкозы в крови (по Х. Астамировой и М. Ахманову, 2003)
Исходный уровень глюкозы, ммоль/л
Вид нагрузки
Возможный результат
5,1
6,2
8,0
14,0
17,5
Бег в течение 30 минут
Плавание в течение 40 минут
Прогулка в неспешном темпе в течение 60 минут
120 минут работы на даче
180 минут катания на лыжах
Гипогликемия
Гипогликемия или уровень глюкозы понизится примерно до 4,2 ммоль/л, но гипогликемии не будет
Уровень глюкозы снизится примерно до 5,6 ммоль/л
Уровень глюкозы снизится примерно до 7 – 8 ммоль/л
Уровень глюкозы понизится примерно до 12 – 13 ммоль/л либо поднимется до 20 ммоль/л; в последнем случае, возможно, появится ацетон в моче
А также планирования инсулинотерапии и питания при физических нагрузках (таблица ниже).
Ориентировочность представленных в указанных таблицах данные объясняется как индивидуальными особенностями больного, так и усредненной оценкой интенсивности физических нагрузок.
Представленные в таблице ниже рекомендации рассчитаны на больных сахарным диабетом 1-го типа. Однако они могут быть использованы при диабете 2-го типа на фоне инсулинотерапии или при приеме глюкозоснижающих таблеток. В последних случаях при длительных нагрузках следует снижать дозу соответствующих таблетированных препаратов. Если нагрузка носит плавный, постепенно нарастающий характер, то дополнительные углеводы нужно получать с хлебом, кашей, макаронными изделиями, если нагрузка отличается высокой интенсивностью· - с сахаром, соками, спелыми сладкими фруктами, конфетами, сладкими безалкогольными напитками. Абсолютно запрещено употребление алкогольных напитков до, во время и после физических нагрузок, так как они провоцируют развитие гипогликемии.
Планирование физической нагрузки, инсулинотерапии и питания
при сахарном диабете (по Х. Астамировой и М. Ахманову, 2003)
Исходный уровень глюкозы, ммоль/л
Кратковременные нагрузки *
4,5
5 - 9
10 - 15
Более 15
Дозу не изменять
Дозу не изменять
Дозу не изменять
Физическая нагрузка запрещена
Съесть 1 – 4 «хлебные единицы» (ХЕ) перед нагрузкой и по одной ХЕ – каждый час нагрузки
Съесть 1 – 2 ХЕ перед нагрузкой и по одной ХЕ – каждый час нагрузки
Ничего не есть до нагрузки и во время нее
Длительные нагрузки **
4,5
5 - 9
10 - 15
Более 15
Уменьшить дозу инсулина на 20 – 50% суммарной суточной
То же самое
То же самое
Физическая нагрузка запрещена
Съесть 2 – 4 ХЕ перед нагрузкой и по 2 ХЕ – через каждый час нагрузки
Есть только по 1 ХЕ каждый час нагрузки
Примечание. * Виды кратковременных нагрузок: зарядка в спокойном темпе 20 – 30 минут, обычная уборка квартиры, прогулка в течение 1-2 часов, работа в саду и плавание в спокойном темпе в течение 60 минут и др.
** Виды длительных нагрузок: спортивные игры, пеший поход, рассчитанный на несколько часов, генеральная уборка квартиры, многочасовая стирка (ручная), вскапывание огорода в течение нескольких часов, быстрая езда на велосипеде и др.
Отметим еще раз ориентировочность рекомендаций по планированию физической нагрузки, инсулинотерапии и питанию при сахарном диабете. Так, представленные ниже рекомендации известных эндокринологов И. И. Дедова и В. В. Фадеева, несколько отличаются от данных таблице выше, хотя их общая направленность совпадает:
- При длительной физической нагрузке (ходьба на лыжах, генеральная уборка квартиры и др.) надо снизить суточную дозу инсулина на 50%. Потребность в углеводах составит 30 - 40 г в час. При двукратном снижении дозы инсулина необходимо дополнительное потребление углеводов из расчета 3 «хлебные единицы» (ХЕ) в час (т. е. 35 г углеводов в час) или 1 ХЕ (12 г углеводов) за 20 минут. После прекращения нагрузки нужна пища, содержащая углеводы на 1-3 ХЕ.
- При короткой, но интенсивной нагрузке (быстрое плавание, быстрый бег, быстрая езда на велосипеде и др.) надо, сохраняя прежнюю дозу инсулина, дополнительно принять 35-60 г углеводов, т. е. 3 - 5 ХЕ. В зависимости от интенсивности нагрузки это можно делать как до, так и после нее.
- После занятий спортом или другого вида физической нагрузки потребность в инсулине оказывается сниженной на протяжении последующих 17 - 24 часов - в первые часы примерно на 50%, затем на 20%.
- При гликемии более 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны.
Таким образом, высокие физические нагрузки требуют определения до и после них концентрации глюкозы в крови. Важно измерение уровня гликемии, если очень жарко или, наоборот, холодно. Это объясняется тем, что высокая или низкая температура воздуха изменяет характер всасывания инсулина после его введения (см. тематический раздел инсулинотерапия на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru).
Гипергликемия, выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) и тем более появление ацетона в моче (ацетонурия) во время и/или после физической нагрузки свидетельствуют о дефиците инсулина и преобладании процесс, а продукции глюкозы печенью над утилизацией глюкозы тканями.
В данной ситуации нужно повысить содержание инсулина в крови и снизить или ликвидировать гипергликемию путем:
- повышения дозы инсулина, активно действующего в часы физической нагрузки;
- введение дополнительной «подколки» инсулина короткого действия перед физической нагрузкой;
- изменения количества углеводной пищи перед физической нагрузкой;
- изменения места инъекций инсулина.
Больному с дефицитом массы тела целесообразно увеличить дозы инсулина, а при избыточной массе тела - уменьшить количество углеводов.
При оценке данных контроля уровня гликемии следует знать, что у некоторых больных после физической нагрузки гипергликемия может быть следствием не дефицита, а напротив, избыточной дозы введенного инсулина. Это явление получило название «постгипогликемической гипергликемии», то есть увеличения уровня глюкозы в крови после ее низкого уровня. В связи с этим большое значение имеет самооценка больным своего состояния на выявление признаков гипогликемии во время физической нагрузки, но особенно - возможность непосредственного определения уровня глюкозы в крови.
Уровень инсулина в крови и, следовательно, эффективность физической нагрузки зависят от места введения инсулина, который будет проявлять свое действие в период нагрузки. Известно, что в области активно работающих мышц всасывание инсулина идет значительно интенсивнее и уровень инсулина в крови при введении препарата в работающие участки тела (например, бедро при ходьбе, беге или езде на велосипеде) будет существенно выше.
В свою очередь, выбор места инъекции зависит от желания достичь определенной степени «инсулинизации»:
если известно или предполагается, что уровень инсулина в крови во время физических нагрузок недостаточен, то вводят инсулин вблизи работающих мышц. Если же уровень инсулина в крови достаточен, инъекции делают в те участки тела, мышцы которых не работают при данном Виде нагрузки, - в руку при беге или под кожу живота при игре в теннис.
Важен и вид применяемого инсулина. Так, больным сахарным диабетом 1-го типа на фоне введения на ночь длительно действующего инсулина целесообразно вводить перед приемом пищи быстродействующий инсулин лизпро (см. тематический раздел инсулинотерапия на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). Этот вид инсулина быстро ликвидирует гипергликемию после еды и уменьшает частоту случаев последующей гипогликемии во время физических нагрузок. Разумеется, необходим подбор доз инсулина лизпро с учетом того, что обычная его доза соответствует 1,1 Ед. на 10 г быстроусвояемых углеводов. Сокращение дозы лизпро перед ожидаемой физической нагрузкой резко уменьшает Возможность развития гипогликемии.
Разные больные сахарным диабетом совершенно по-разному реагируют на занятия спортом. Поэтому каждый больной должен выработать свои собственные подходы к контролю влияния спортивных нагрузок на показатели течения диабета. При занятиях спортом должна быть тщательно отрегулирована доза введенного инсулина, чтобы предотвратить гипогликемические состояния или диабетический кетоацидоз.
Ниже представлены советы диабетологов Дании, адресованные молодым людям с сахарным диабетом 1-го типа, которые хотят заниматься спортом.
Определение уровня глюкозы в крови (гликемии)
- Исследуйте глюкозу крови перед, во время и после занятий, особенно начиная новую спортивную программу, чтобы оценить возможности своего организма. Помните, что низкий уровень глюкозы крови часто появляется спустя несколько часов после занятий;
обычно гликемия должна быть между 6 и 13 ммоль/л перед занятием;
- не занимайтесь при уровне глюкозы крови выше 13 ммоль/л. В данном случае организму недостаточно инсулина, и повышение уровня глюкозы крови приведет к развитию кетоза;
- после сильной физической нагрузки очень важно, чтобы уровень глюкозы крови был, по крайней мере, 10-12 ммоль/ л перед сном с целью предотвращения развития тяжелой гипогликемии ночью.
Питание
Всегда употребляйте в пищу такие источники углеводов, как хлеб, рис, макароны или картофель за 2 - 3 часа до занятий;
надо есть маленькими порциями такие источники углеводов, как сладкие фрукты, сладости (конфеты) или сок время занятий, особенно занятий интенсивных или продолжающихся долгое время. При интенсивных или длительных занятиях спортом такая еда должна быть каждые 30 минут;
- для того, чтобы восполнить запасы гликогена в организме, съешьте дополнительное количество углеводов сразу же после занятий;
- напитки должны содержать не более 2,5% сахара. Это значит, что большая часть готовых безалкогольных напитков слишком сладкая для человека с диабетом. Взамен смешайте 1/4 л сока или лимонада с 3/4 л воды или лимонада без сахара. Это поддержит нужный уровень глюкозы в крови и утолит жажду. Обычные «спортивные напитки» не лучший выбор для больных диабетом.
Введение инсулина
- Делайте инъекцию инсулина не позднее одного часа до занятий;
- уменьшите дозу инсулина перед и, может быть, после занятий. Это относится к инсулину короткого действия, но может также потребоваться снизить дозу инсулина продленного действия. Однако, если гликемия выше 13 - 15 ммоль/л, надо ввести дополнительное количество инсулина короткого действия;
- помните, что после продолжительных и интенсивных занятий имеется риск развития гипогликемии в течение последующих 24 - 48 часов, что может потребовать уменьшения обычной дозы инсулина короткого и продленного действия. Обсудите это со своим врачом.
Выполнение всех перечисленных выше взаимосвязанных рекомендаций - нелегкая задача. Надо иметь ввиду и непредсказуемый уровень спортивной активности, особенно в командных игровых видах спорта (волейбол, футбол, баскетбол и др.), даже если игры не имеют статуса соревнований. Может возникнуть ситуация, когда планирование доз вводимого инсулина и питания в сочетании с самоконтролем уровня гликемии будут ухудшать качество жизни, несмотря на моральное удовлетворение от занятий избранным спортом. Поэтому при выборе желаемого вида спорта (кроме, безусловно, противопоказанных при диабете) молодой человек должен взвесить все «за» и «против» при обязательной консультации с врачом - эндокринологом.
У пожилых людей сахарный диабет 2-го типа в большинстве случаев сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы разной степени выраженности. Повышение физической активности вошло в современные отечественные и зарубежные стандарты лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и даже (вопреки прежним рекомендациям) хронической сердечной недостаточности. Однако при этих сопутствующих диабету заболеваниях не следует излишне увлекаться физическими нагрузками.
Исследования последних лет в Центре профилактической медицины Минздрава России показали, что при любых физических нагрузках высокой интенсивности ухудшается липидный обмен (повышается содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов), что способствует прогрессированию атеросклероза (см. тематические разделы атеросклероз и ИБС, ишемическая болезнь сердца, лечение атеросклероза и ИБС, лечебное питание и атеросклероз на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru). Положительное воздействие на липидный обмен выявлено главным образом при умеренных физических нагрузках. Новые данные доказательной медицины свидетельствуют о возрастании частоты ишемической болезни сердца и ее тяжелых проявлений у лиц с очень высокой физической активностью, что противоречит прежним предположениям о профилактическом значении любого повышения физической активности.
Людям среднего и пожилого возраста с сахарным диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией рекомендуются физические нагрузки только умеренной интенсивности: 3 - 5 раз в неделю по 30 - 45 минут слегка ускоренная ходьба (но не бег «трусцой»), спокойная езда на велосипеде, плавание и т. д.
Эти нагрузки желательно сочетать с увеличением повседневной физической активности: ходьбой пешком на не очень отдаленную от дома работу, спуском и подъемом по лестнице, если последнее не вызывает боли в сердце, работой на дачном участке (не на палящем солнце и не до изнеможения) и по дому.
Все эти и другие физические нагрузки не должны быть обременительными для самочувствия, при некоторой естественной усталости не вызывать упадок сил и апатию.
Если во время тех или иных нагрузок появляются чувство голода, дрожь, слабость, значит, была перегрузка. В таком случае следует выпить стакан сладкого чая или сока с печеньем, ломтиком хлеба или съесть хотя бы ложку меда или кусок сахара. Необходимо проконсультироваться с врачом относительно возможных изменений физических нагрузок. Эффективность последних должна контролироваться регулярным определением уровня глюкозы в крови и моче, гликированного гемоглобина в крови, величинами артериального давления, данными электрокардиограмм и т. д.
