Лечение диабета 2 типа
Сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет 2 типа является наиболее частой формой диабета (80-90% случаев) и представляет собой хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей (инсулинорезистентность) (ВОЗ, 1999 г.). Сахарный диабет (СД) признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. С 1985 г. число больных увеличилось в 6 раз, и в настоящее время около 177 млн. (2,1%) жителей планеты страдает этим заболеванием. Распространенность СД составляет около 6–10% среди взрослого трудоспособного населения и от 8,9 до 16% – среди пожилых людей. Вследствие старения населения, повышения распространенности ожирения, гиподинамии, употребления рафинированной пищи к 2025 г. во всех странах мира сахарным диабетом, предположительно, будут болеть более 300 млн. человек. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. Социальная значимость СД определяется большим количеством тяжелых хронических осложнений этого заболевания. СД приводит к инвалидизации и преждевременной смерти больных, является важнейшим независимым фактором риска возникновения атеротромботических осложнений и сердечно–сосудистой смертности. СД занимает четвертое место среди причин преждевременной смерти.
Первым этапом лечения пациентов с сахарным диабетом и ожирением традиционно являются консервативные методы – радикальное изменение образа жизни, устоявшихся стереотипов поведения и питания, соблюдение строгой диеты, выполнение регулярных физических упражнений, а также прием различных противодиабетических препаратов и постоянный контроль глюкозы крови. Часто точное и правильное следование всем рекомендациям и изменение сложившегося образа жизни становится для пациента непосильной задачей и значительно снижает качество его жизни. Кроме того, у некоторых пациентов при использовании пероральных противодиабетических средств не удается достигнуть компенсации течения диабета, а с течением времени заболевание прогрессирует, появляются серьезные осложнения.
В настоящее время существуют хирургические методики снижения массы тела, которые, по результатам множества зарубежных исследований, способствуют элиминимации сахарного диабета 2 типа по меньшей мере у 2/3 оперированных пациентов или улучшению течения этого в 85-90% случаев сопряженного с ожирением заболевания.
Все виды операций, нацеленных на снижение веса, в той или иной степени оказывают положительный эффект на течение СД, однако наиболее эффективной признана операция билиопанкреатического шунтирования (Biliopancreatic Diversion), применяемая для лечения больных с тяжелой степенью ожирения с 1976 года.
С 1988г выполняется модификация операции Scopinaro – билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки (операция Hess-Maurceau). В отличие от классической методики резекция желудка производится в продольном направлении с удалением большой кривизны и сохранением привратника, а подвздошная кишка анастомозируется не с желудком, а с начальным отделом 12-перстной кишки на 3-4 см ниже привратника. Нижележащий участок 12-перстной кишки с устьями общего желчного и панкреатического протоков, а также тощая кишка, таким образом, выключаются из пассажа и служат для отведения желчи и панкреатического сока. Данная модификация является более «анатомичной» и препятствует развитию демпинг-синдрома. Потери избыточной массы тела после данной модификации шунтирования через 2 года достигают 80%, осложнения отмечают в 9% случаев.
Операция БПШ
является на сегодняшний день наиболее сложной, но в то же время и наиболее эффективной для лечения морбидного ожирения, о чем свидетельствует многолетний опыт ее применения за рубежом и у нас в России. Кроме того, все большее значение приобретает выполнение данной операции лапароскопическим способом, который является менее травматичным. После лапароскопического билиопанкреатического шунтирования мы наших пациентов на 5 сутки выписываем из стационара.
Достоинствами данной операции являются:
1. Значительное и устойчивое в долгосрочной перспективе снижение массы тела. В среднем ожидаемое снижение массы тела составляет 65-75 % от исходного избытка массы тела. У многих пациентов удается добиваться идеальных показателей массы тела.
2. Эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете II типа – достижение ремиссии практически у 100% оперированных больных в течение года после операции. Положительный эффект на течение других заболеваний, связанных с ожирением артериальная гипертензия, дыхательная недостаточность, заболевания ОПА, периферических вен, дисфункция яичников).
3. Выраженное снижение холестерина при его исходно высокой концентрации в крови. Существенное уменьшение гиперхолестеринемии наряду с нормализацией глюкозы в крови является важной мерой по предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Возможность питаться без каких-либо ограничений, начиная уже (с третьей недели после операции. В течение первой недели после операции принимаемая пища должна быть только в жидком виде. В течение второй недели разрешается прием пищи в виде жидкого пюре (протертые фрукты, супы, жидкая каша, детское питание и т.д.). Начиная с третьей недели после операции, возможен постепенный переход на обычное питание при условии приема пищи в достаточно медленном темпе и ее тщательного пережевывания.
Период снижения массы тела после БПШ составляет обычно от 16 до 18 месяцев. Незначительное восстановление массы тела (в пределах 3-5 кг) после этого может наблюдаться, но увеличение веса не достигает значительной степени. Повторных операций в связи с восстановлением избыточной массы тела при БПШ выполнять не приходится.
Значительное большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, любое оперативное вмешательство сопряжено с возможным развитием побочных эффектов и осложнений. Это воспалительные осложнения в зоне операции, несостоятельности швов и т.д.
После операции БПШ необходимо систематически в течение всей жизни принимать минеральные и витаминные добавки. После операции, все наши пациенты получают расписанную медикаментозную терапию и индивидуальную диету.
Билиопанкреатическое шунтирование дает наиболее значимое и стабильное снижение массы тела и в любой модификации влияет на патогенетические механизмы сахарного диабета 2 типа, позволяя достичь стойкой его ремиссии.
Эффективность билиопанкреатического шунтирования в лечении ожирения и коррекции СД 2 типа и его осложнений: Результаты нашего исследования показало, что у пациентов после БПШ, помимо достоверно значимого снижения массы тела (34,6% своего первоначального веса через 10 лет), наблюдается значительное снижение и полное исчезновение осложнений СД (увеличение СКФ, исчезновение альбуминурии, поддержание уровня гликозилированного Hb на уровне ниже 6.3%), в то время как в группе контроля (медикаментозное лечение) отмечено прогрессирование СД и его осложнений. Кроме того, все пациенты после БПШ были излечены от сахарного диабета 2 типа через 1 год после операции.
Билиопанкреатическое шунтирование в настоящее время очень широко применяется для радикального лечения избыточного веса при ИМТ более 35 кг/м2. При ИМТ менее 35 кг/м2 БПШ показано, если не удается достичь компенсации течения сахарного диабетами методами консервативной терапии. У пациентов с избыточным весом диабет 2 типа в качестве коморбидной патологии встречается примерно в 92%. Оказалось, что выполнение данной операции не только приводит к нормализации веса, но и 80-98 % случаев полностью излечивает диабет. Этот факт позволяет в настоящее время рассматривать возможность использования БПШ для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25-30), которые хотели бы решить проблему СД радикально. В настоящее время получены данные, что и в этой группе у всех пациентов достигается устойчивая клинико-лабораторная ремиссия СД. В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться полного излечения от сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение дает хирургия ожирения в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования (98% избавления от сахарного диабета 2 типа), продольной резекции желудка (76% избавления от сахарного диабета 2 типа) и бандажирование желудка (64% избавления от сахарного диабета 2 типа).
Операция билиопанкреатического шунтирования желудка является "золотым стандартом" бариатрической хирургии в Европе. На сегодняшний день во всем Мире выполняется более 300 000 подобных операций в год.
Благодаря огромному статистическому материалу на сегодня можно с высокой степенью достоверности утверждать, что этот вид операции для снижения веса позволяет пациентам терять от 70 до 90 процентов избыточной массы тела.
Кроме того, лапароскопический вариант билиопанкреаического шунтирования дает наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с другими вмешательствами влияющими на всасывание питательных веществ.
